DISBIOSIS, UNA ENFERMEDAD POCO CONOCIDA.

DISBIOSIS…UNA EPIDEMIA DE SALUD SILENCIOSA

Dr. Juan B. Orendain Orendain
Cirugìa, Gastroenterologìa y Nutriciòn.
Cruz Verde No. 73 Sector Hidalgo
Guadalajara, Jalisco. México 44200
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Un exhaustivo estudio de las heces es una herramienta útil y no invasiva para evaluar la salud del tracto intestinal y prever posibles alteraciones futuras, como consecuencia de un desequilibrio en la flora intestinal fisiológica o por la presencia de virus o formas parásitas en las heces. La alteración de la flora intestinal se conoce con el nombre de Disbiosis y actualmente se reconoce como una de las causas del desarrollo del Síndrome del Intestino Permeable (Leaky Gut Syndrome).

Una buena salud exige una adecuada digestión y absorción de los nutrientes. Las enfermedades que afectan al tránsito intestinal se caracterizan por presentarse con una alta prevalencia en la población y pueden ser indicativas de trastornos propiamente digestivos o bien ser manifestaciones acompañantes de cuadros patológicos de otros sistemas u órganos.

El interés en el mantenimiento de la flora intestinal fisiológica dentro de los límites normales estriba en que algunas de éstas bacterias pueden producir factores dañinos o beneficiosos para el hospedador en forma de toxinas y/o componentes celulares que pueden modular la respuesta inmunológica, promoviendo o inhibiendo parte de sus funciones. Asimismo, la flora intestinal fisiológica protege al tracto intestinal de la infección o proliferación de determinadas bacterias patógenas.

Los microorganismos dentro del ser humano constituyen un importante ecosistema, albergando éste, unos 100 millones de bacterias de 400 especies distintas. Un 95% de las mismas se encuentran en el tracto digestivo y dentro de éste, especialmente en el colon.

La importancia de la conservación y mantenimiento de la flora intestinal fisiológica reside, entre otras funciones, en: conferir integridad a la mucosa intestinal, favorecer la resistencia a la colonización de gérmenes patógenos, permitir la producción de vitaminas B y K y promover el sistema inmunitario local (aumentando la producción de IgA, la concentración de los macrófagos, la producción de interferón y la activación de la fagocitosis).

Hay factores que coadyuvan el desarrollo del Síndrome del Intestino Permeable, como la ingesta importante de alcohol y cafeína, el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, ácido acetilsalicílico y ibuprofeno), antiácidos y analgésicos / antiagregantes plaquetarios, dietas ricas en carbohidratos refinados, uso de algunos aditivos alimenticios, contaminantes ambientales, disminución de las enzimas digestivas, tensión crónica (Stress, ver apartado del Dr. Orendain acerca de las bases biològicas del stress en este Blogg) y alteraciones de la función hepática. Otras patologías o consecuencias asociadas a desequilibrios en la flora intestinal o Disbiosis son, déficit de vitamina B12, esteatorrea, síndrome del intestino irritable, y enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de CUCI, Enfermedad de Crohn), entre otras.

Tècnicas para determinar Disbiosis:

Las técnicas para la evaluación de la Disbiosis intestinal incluye la realización de cultivos microbiológicos específicos que permiten la determinación de la concentración de cada una de las especies que conforman la flora intestinal esto es, flora residente, flora pasajera y posible presencia de flora enteropatógena. Asimismo se realiza un estudio micológico al objeto de evaluar la presencia de levaduras y mohos.

Flora residente (normal) del intestino delgado y grueso:

Entre las especies que conforman la flora residente habitual del intestino se encuentran las especies E. coli, Enterococcus sp., Lactobacillus sp., Bifidobacterium sp., Bacteroides sp., Prevotella sp., y Clostridium difficile. Las concentraciones óptimas o normales de cada una de las especies anteriores para una muestra con flora conservada, oscilan entre valores de 103 y 108 excepto para la especie Clostridium difficile que si bien se encuentra presente en la flora fisiológica su concentración no debe de exceder recuentos superiores a 105.
Según Mouton (2004), la microflora intestinal está constituida por bacterias que, en función de los sustratos que metabolizan, pueden clasificarse en cuatro grupos:
• Bacterias proteolíticas. Sustratos energéticos:
Proteínas, péptidos, aminas.
• Bacterias sacarolíticas. Sustratos energéticos:
Hidratos de carbono (monosacáridos, oligosacáridos, polisacáridos).
• Bacterias sulfato-reductoras. Sustratos energéticos: Sulfatos, sulfitos, tiosulfatos, nitratos.
• Bacterias metanógenas. Hidrógeno, lactato, succinato, etanol.
La fermentación bacteriana de tipo sacarolítico (metabolismo de los hidratos de carbono) tiene lugar fundamentalmente en la primera parte del colon (colon ascendente). En esta parte del intestino el pH es 5,9. Progresivamente se avanza en el colon, esta clase de metabolismo disminuye para dar lugar a la aparición de procesos de putrefacción (metabolismo de las proteínas). Estos procesos se realizan principalmente en el colon descendente y siempre en condiciones de pH superiores (6,6-6,9). Los procesos de putrefacción en el colon descendente se caracterizan por un aumento en la concentración de moléculas de amoniaco, índoles (derivados del triptófano) y fenoles (derivados de la fenilalanina).

Flora pasajera

Las especies que constituyen la flora pasajera son bacilos gram negativos y cocos gram positivos que ingresan en el intestino a través de la dieta y que en condiciones normales han de ser eliminadas por las heces. Un aumento en la recuperación de las mismas en las heces, puede ser indicativo de una alteración en la flora intestinal fisiológica. Las especies que conforman este grupo son las siguientes: E. coli lactosa negativa, Klebsiella sp., Proteus sp., Enterobacter sp., Pseudomonas sp., Bacillus spp. Staphilococcus sp. y Streptococcus sp.

Flora enteropatógena (Causante de enfermedad)

Ocasionalmente puede hallarse en las heces, especies que constituyen la denominada flora enteropatógena causantes de infecciones agudas, las cuales pueden permanecer de forma crónica en el paciente convirtiéndose éste en portador de las mismas. Las especies que pertenecen a este grupo son: Salmonella sp., Vibrio sp., Yersinia sp., Campylobacter sp., etc.

Estudio micológico

El estudio micológico tiene por objeto analizar la presencia de levaduras (diferentes especies del Género Candida) así como de mohos filamentosos, hialinos o dimórficos (Aspergillus sp. Mucor sp. Geotrichum sp.).
Las especies de levaduras mas frecuentemente recuperadas en análisis de Disbiosis son las siguientes:

Candida albicans 60-75%
Candida tropicalis 15-25%
Candida glabrata 10-15%
Candida parapsilosis 5-15%
Candida krusei 2-5%

En proporción menor C. guillermondii, C. inconspicua, C. lambica, C. rugosa, C. stellatoidea.

Importancia del mantenimiento de la flora intestinal

Entre las funciones que desempeñan las especies que constituyen la flora residente beneficiosa, lactobacilos y bifidobacterias, se encuentra la de producir substancias antimicrobianas que impiden la adherencia de bacterias como E. coli entero-patógena y Salmonella enterica. Modificar el pH intestinal por la producción de ácido láctico y otros ácidos de cadena corta, radicales peróxido, diacetilo. Establecer competencia por los lugares de adherencia y los nutrientes con especies patógenas susceptibles de colonizar el intestino.
Es por ello, que se hace necesario conocer la concentración de las mismas que ayudará a prevenir posibles situaciones de desequilibrio intestinal o Disbiosis.

Factores desencadenantes de Disbiosis intestinal

La alteración o desequilibrio en la flora intestinal ha sido definido bajo el término de Disbiosis (Mouton, 2004). La Disbiosis puede ser consecuencia de muchos factores entre los que se destacan los siguientes: Uso de antibióticos que pueden eliminar la flora intestinal fisiológica beneficiosa permitiendo la proliferación en su lugar de otras poblaciones bacterianas e incluso de especies enteropatóge-nas; presencia de un pH intestinal alcalino y mantenimiento de dietas pobres en fibra que impiden el correcto tránsito intestinal (ritmo enlentecido) favoreciendo procesos metabólicos bacterianos de putrefacción y fermentación. En este sentido, Mouton (2004), señala la importancia de una inadecuada alimentación como desencadenante de los procesos de Disbiosis. Este autor señala que dietas ricas en hidratos de carbono, orientan los procesos metabólicos de la flora intestinal hacia reacciones de fermentación dependientes de microorganismos sacarolíticos y permiten la proliferación de levaduras o candidiasis intestinal. Si por el contrario, la dieta es proteica, los procesos de Disbiosis condicionan un aumento en la flora proteolítica y como consecuencia metabolismo de putrefacción.

Clasificación de los procesos de Disbiosis

Diferentes autores clasifican los procesos de Disbiosis en cuatro categorías. Esta clasificación considera el origen del trastorno y consecuentemente la alteración tanto cuantitativa (déficit o proliferación de especies bacterianas) como cualitativa (ausencia de bacterias beneficiosas o presencia de especies enteropatógenas) de la flora intestinal.
Las categorías consideradas son las siguientes:
• Disbiosis intestinal asociada a procesos de putrefacción. Estos procesos son el resultado de dietas ricas en grasas y proteínas, y bajas en fibras insolubles. Estas dietas favorecen el tránsito intestinal y la llegada del alimento al colon, donde se sucederán procesos de putrefacción. Desde el punto de vista microbiológico se observa un incremento en las poblaciones de bacteroides y por el contrario un descenso en el recuento de las bifidobacterias. Este desequilibrio conlleva consecuencias bioquímicas que afectan al intestino. Entre otras se observa, un aumento de enzimas bacterianos intestinales los cuales juegan un importante papel en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Asimismo, la disminución en la concentración de las bifidobacterias, que forman parte de la flora fisiológica beneficiosa, conlleva la disminución en la producción de ácidos grasos de cadena corta y otros nutrientes. Los procesos de putrefacció están asociados en muchas ocasiones a la producción de moléculas de amonio, asociados a procesos hepáticos y cerebrales.

• Disbiosis intestinal asociada a procesos de fermentación. Estos procesos están asociados a un sobrecrecimiento de bacterias con metabolismo sacarolítico en el intestino delgado. Los carbohidratos que se ingieren con la dieta son fermentados por las bacterias, con la consiguiente producción de ácidos orgánicos potencialmente tóxicos, como el ácido acético, ácido láctico y sulfuro de hidrógeno, que condicionan una disminución del pH intestinal o acidosis. El excesivo consumo de azúcares por parte de las bacterias intestinales implica una disminución de los nutrientes disponibles para su correcta y normal absorción intestinal generándose procesos de malnutrición en los pacientes afectados (Singh y Toskes, 2004). Hay autores como Eaton, Howard y Mc Laren-Howard (1995) que postulan un paralelismo entre presentar permeabilidad intestinal aumentada y observarse un incremento en los procesos fermentativos intestinales.
• Disbiosis intestinal asociada a déficit de flora intestinal. La disminución cualitativa y cuantitativa de las poblaciones bacterianas que constituyen la flora fisiológica beneficiosa está asociada, en primer lugar al uso de antibióticos. Éstos posibilitan la eliminación de flora enteropatógena pero son responsables en muchas ocasiones de alteraciones en la flora fisiológica beneficiosa.
Asimismo, como se ha indicado, dietas bajas en fibras solubles pueden ser las responsables de los déficits de la flora intestinal normal. Esta carencia se ha asociado con el síndrome del intestino irritable y a fenómenos de intolerancia alimentaria.
• Disbiosis intestinal asociada a procesos de sensibilización de la flora intestinal. Este fenómeno se produce en pacientes en los cuales existe un aumento de la respuesta inmunitaria frente a la flora normal. Esta situación parece estar relacionada con patologías como la enfermedad inflamatoria intestinal, espóndilo artropatías, enfermedades del tejido conectivo, psoriasis, acné, entre otras. En este sentido, autores como, Macpherson, Khoo, Forgacs, Philpott-Howard y Bjarnason 1996), ponen de manifiesto que pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal producen un número más elevado de anticuerpos IgG a nivel intestinal que actúan directamente sobre las bacterias fisiológicas intestinales.

Candidiasis intestinal y Permeabilidad intestinal

La permeabilidad intestinal aumentada o "leaky gut syndrome" (síndrome del intestino agujereado) es una patología cuyo diagnóstico ha cobrado un interés especial al mostrarse correlacionada con, entre otros fenómenos, la intolerancia alimentaria. El aumento de la permeabilidad intestinal se asocia también con: síndrome celiaco, enfermedad de Crohn, eczema atópico, giardiasis crónica así como de la candidiasis intestinal.
El análisis de Disbiosis permite la valoración cuantitativa y cualitativa de las cándidas en las heces. Las cándidas (levaduras) son residentes habituales de las mucosas. Se encuentran tanto a nivel intestinal como en el tracto urinario y vaginal. Las cándidas en el intestino delgado son junto con los lactobacilos los principales residentes. Las levaduras, en condiciones normales, pueden compartir microhábitat con la flora normal residente, encontrándose en su forma micelar. En determinadas circunstancias, pueden producirse desequilibrios de la flora fisiológica normal, posibilitando un sobrecrecimiento de la población de levaduras, que conducirá, por un lado, un aumento en la producción de moléculas de alcohol, acetaldehido y arabinosa y, por otro, un efecto mecánico de presión e invasión de sus hifas en la pared intestinal, alterando la conformación normal de la superficie del epitelio intestinal. Estos fenómenos conducirán a un aumento de la permeabilidad intestinal que se asocia al desarrollo de reacciones de tipo autoinmune.

La Arabinosa, azúcar de cinco carbonos con la función de aldehido llamada aldosa, suele encontrarse elevada en presencia de candidiasis intestinal. Se sospecha que el arabitol producido por las levaduras en el tracto gastrointestinal se absorbe en la circulación portal y luego se convierte en arabinosa por medio del hígado. Este azúcar, no se metaboliza endógenamente y se elimina por la orina, en consecuencia, niveles altos de arabinosa en orina, pueden ser un buen indicador de infecciones por cándidas. En nuestro Laboratorio cuantificamos la Arabinosa por técnicas de cromatografía.
Asimismo, niveles altos de Arabinosa se ha visto asociado a autismo en niños. Se sospecha que estos pacientes pueden presentar deficiencias de una o más enzimas que participan en el metabolismo de las pentosas. Del mismo modo, niveles elevados de Arabinosa ligada a proteínas en glicoproteínas de suero, han sido referidos en pacientes esquizofrénicos y en niños con trastornos de la conducta. La alteración de la función de las proteínas es otro de los mecanismos por medio de los cuáles la arabinosa puede afectar a procesos bioquímicos. Se han encontrado también niveles elevados de Arabinosa en muestras urinarias de mujeres con vulvovaginitis debido a cándidas.

Probióticos versus reequilibrio nutricional

Los probióticos han sido definidos como microorganismos vivos los cuales administrados en cantidades suficientes confieren al individuo mejoras en la salud y en los procesos fisiológicos.
El consumo de probióticos para la promoción de la salud, fue propuesto inicialmente por Eli Metchnikoff hace casi un siglo cuando expuso su teoría acerca del beneficio del consumo de bacterias viables (Maija, Raipulis, Kalnina y Rutkis, 2005). Desde entonces y en especial en las últimas dos décadas la administración de probióticos para optimizar la flora intestinal y prevenir y/o tratar procesos digestivos ha adquirido una notable difusión. Los beneficios en la salud por el consumo de probióticos avalados por estudios clínicos con pacientes y modelos animales apuntan a considerarlos adecuados para la prevención y tratamiento de la diarrea (infantil; asociada al tratamiento antibiótico, infecciones nosocomiales), prevención de infecciones sistémicas, tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal, inmuno-modulación, prevención y tratamiento de las alergias, y efectos anticancerígenos entre otros.


Las bífido bacterias y los lactobacilos son las especies más comúnmente utilizadas como probióticos. Asimismo, las levaduras no patógenas y entre ellas la especie Saccharomyces boulardii han sido consideradas para su aplicación como probióticos. Este último microorganismo, fue aislado inicialmente de las frutas indochinas denominadas Lychees. Estos frutos eran tradicionalmente usados en la medicina popular asiática para el tratamiento de la diarrea. Parece ser que la acción farmacodinámica de la levadura S. boulardii resulta de: su acción directa como antagonista de otras bacterias entéricas y levaduras, su capacidad para impedir el anclaje de toxinas a receptores intestinales, estimular la actividad enzimática y los mecanismos de defensa intestinales, y de su acción para destruir el receptor para las toxinas A y B del Clostridium difficile por producción de proteasas. Por su parte, el uso de probióticos constituidos por especies de lactobacilos y bifidobacterias (Lactobacillus rhamnosus; L. acidophilus, L. bulgaricus, L. johnsonii, Bifidobacterium longum, B. bifidum) está siendo estudiado como una nueva estrategia para ayudar en la erradicación de las infecciones por Helicobacter pylori de la mucosa gástrica en seres humanos.
Asimismo, el uso de probióticos ha sido destacado para la prevención y el tratamiento de la diarrea causada por la bacteria Clostridium difficile (Dendukuri, Costa, McGregor & Brophy, 2005). Algunos autores postulan la utilización de lactobacilos contenidos en el queso como agentes que ayudan a reducir el riesgo de contraer caries. Estos autores observaron una disminución en la recuperación de Streptococcus mutans y levaduras en la cavidad bucal en pacientes que siguieron tratamientos con lactobacilos. El consumo de lactobacilos como suplemento alimenticio de la dieta en pacientes de la tercera edad ha sido también objeto de estudio. Se ha observado que en estos pacientes, la implementación en la dieta con Bifidobacterium lactis HN0191, permite aumentar y/o potenciar aspectos de la inmunidad celular (incrementos en las poblaciones de linfocitos T helper (CD4+) y activados (CD25+) y natural killers NK).
En este sentido, se hace necesario conocer el estado y nivel de las poblaciones de lactobacilos y bifidobacterias del intestino a fin de implementar, si resulta necesario, las poblaciones de estas bacterias con nuestra dieta. Analizar el estado de la Disbiosis intestinal pone de manifiesto la carencia o el adecuado nivel del conjunto de la flora microbiana.

Disbiosis Avanzada

La presencia de formas parásitas en heces no puede considerarse un hecho poco frecuente. Muchas de las especies de parásitos que habitualmente se aíslan de muestras clínicas presentan una distribución cosmopolita. A esta peculiaridad se le añade el hecho del constante aumento en los desplazamientos intercontinentales por motivos laborales o turísticos. De hecho se estima que más de 700 millones de turistas cruzan anualmente las fronteras con destino Europa (aproximadamente 400 millones), Asia y Pacífico (130 M), América (120M), África (29M) y Oriente Próximo (24M). Entre los cuarenta mayores receptores de viajeros, se considera que al menos en 10 de estos países, el riesgo de contraer alguna enfermedad infecciosa es alto. De esta manera, el auge del turismo intercontinental, así como el incremento del intercambio comercial mundial ha potenciado la emergencia y reemergencia de enfermedades infecciosas en los últimos años.

La mayoría de las especies de parásitos que causan procesos digestivos tienen una distribución cosmopolita y presentan características biológicas y epidemiológicas que les confiere un papel primordial entre los agentes causantes de alteraciones intestinales. Entre los factores epidemiológicos se encuentra la facilidad en la dispersión de las formas parásitas ya sean protozoos o helmintos. Estos pueden ser vehiculados en el medio hídrico (agua), a través de vegetales contaminados o incluso con insectos que actúan como vectores mecánicos (moscas, cucarachas, etc.). Otra característica que facilita la infestación por parásitos es que para la transmisión es preciso un número pequeño de formas parásitas (dosis mínima infestante baja) y que en ocasiones, éstas, presentan una alta persistencia en el medio externo, siendo en algunos casos resistentes a la cloración y la acción parcial de agentes físicos y químicos.
La investigación completa de formas parásitas, permite la detección de protozoos y helmintos causantes en muchas ocasiones de procesos diarreicos agudos o crónicos, dolor abdominal acompañados de anorexia, pérdida de peso, flatulencia, sangre o moco en heces, así como detectar pacientes que son portadores crónicos de los mismos.
Dentro del "Perfil de Disbiosis Avanzada" se incluye por tanto, la detección específica de un amplio abanico de parásitos entre los que se encuentran amebas (Entamoeba hystolitica/E. dispar, Entamoeba coli, Entamoeba hartmanii, Endolimax nana, Iodamoeba bütschlii), flagelados (Giardia intestinalis, Chilomastix mesnili), ciliados (Balantidium coli), coccidios (Cryptosporidium sp., Cyclospora cayetanensis, Isospora belli) y Blastocystis hominis entre otros.
Asimismo, el estudio incluye la detección de helmintos tales como nematodos (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Enterobius vermicularis), cestodos (Hymenolepis sp. Taenia sp.), trematodos (Fasciola hepatica, Schistosoma sp. etc.).
Las técnicas empleadas requieren de heces fijadas y conllevan la realización de concentraciones para asegurar el hallazgo de las formas, además de tinciones, que permitan la identificación específica y en algunos casos, cultivos parasitológicos de las mismas.

Asimismo, en el estudio de Disbiosis (Disbiosis Avanzada) se incluye la investigación de antígenos de virus intestinales como Adenovirus y Rotavirus, ambos causantes de patologías intestinales con frecuencia severas, la detección de antígenos de la bacteria Helicobacter pylori y toxina A de Clostridium difficile. También se realiza el estudio parasitológico completo, incluyendo la detección de las formas eliminativas de las diferentes especies de helmintos intestinales y de protozoos intestinales.